Courtage d'assurances

Demande de devis d'assurance de prévoyance temporaire décès pour senior
   
Pour obtenir votre devis d'assurance de prévoyance temporaire décès senior, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :
Les renseignements demandés seront conservés par WEBCOURTIER.FR qui en reconnait le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.
   
Nom adhérent :
 
Adresse :
Adresse (suite) :
 
Code postal :
 
Ville :
N° de téléphone :
 
N° de télécopie :
 
E-mail :
Soutaite recevoir gratuitement à l'adresse ci-dessus des devis/propositions concernant l'assurance temporaire décès pour senior, à partir des informations fournies ci-après :
Dans quel cadre s'inscrit votre demande :
Quelles sont les modalités de souscription de votre assurance :
 
1ère tête
2ème tête
3ème tête
Nom de l'assuré :
Date de naissance :
sexe :




Montant garanti (*) :
Profession :
Statut :
Fumeur ?




(*).- Minimum 15.000 €. Maximum 765.000 €.
 
Code apporteur :      
       
     
   
   
     
     
         
     
Vie privée ou promenade - Vous utilisez votre véhicule pour un usage uniquement privé.
Vie privée et trajet travail - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour vous rendre sur votre lieu de travail.
Vie privée et trajets travail lieux multiples- Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour vous rendre sur des lieux de travail multiples.
Affaires, commerces, artisans - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et pour un usage professionnel , sans toutefois être considéré comme un VRP.
Professionnel type VRP - Vous utilisez votre véhicule pour un usage privé et professionnel intensif de type VRP.
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