Courtage d'assurances

Demande de devis d'assurance de prévoyance
des salariés

   
Pour obtenir votre devis d'assurance de prévoyance des salariés, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :
Les renseignements demandés seront conservés par WEBCOURTIER.FR qui en reconnait le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.
   
Nom et Prénom de l'assuré :
Date de naissance :
Adresse :
Adresse (suite) :
Code postal :
Ville :
N° de téléphone :
N° de télécopie :
E-mail :
 
Souhaite recevoir, à l'adresse ci-dessus, des propositions concernant l'assurance de prévoyance des travailleurs salariés :
Données vous concernant :
Profession du demandeur :
Revenu annuel à garantir:
Etes-vous fumeur ?


Garanties demandées sur la base d'un pourcentage de vos revenus :
Garanties
Montants
Options/Compléments
Décès/perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA ou IAD)
Doublement accident : oui -
Rente annuelle d'éducation par enfant
Précisez les prénoms et les dates de naissances des enfants ci-dessous :
Rente annuelle familiale
Précisez le nom et la date de naissance du conjoint ci-dessous :
Incapacité de travail sur 3 ans
Franchise en jours :
Rente mensuelle d'invalidité permanente partielle ou totale
Rappel des garanties
Code apporteur :        
       
       
   
 
   
   
     
     
           
     
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