Demande de renseignements sur la responsabilité personnelle des dirigeants

Pour obtenir votre documentation sur la responsabilité personnelle du dirigeant, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :

Les renseignements demandés seront conservés par WEBCOURTIER.FR qui en reconnait le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Nom de l'entreprise :

Nom du demandeur:

Adresse :

Adresse (suite) :

Code postal :

Ville :

N° de téléphone :

N° de télécopie :

E-mail :

Cochez l'une des deux cases ci-après :

Je souhaite recevoir à l'adresse ci-dessus les conditions générales et le bulletin d'adhésion concernant la responsabilité personnelle des dirigeants.

Contactez-mois au n° de téléphone ci-dessus.

Rappel des garanties

Code apporteur :