Diagnostic de mise en place d'une mutuelle ou complémentaire santé

Pour obtenir votre diagnostic de mutuelle ou complémentaire santé, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :

Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnait le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Nom et Prénom :

Adresse :

Adresse (suite) :

Code postal :

Ville :

N° de téléphone privé :

N° de téléphone bureau :

E-mail :

Qui souhaitez-vous assurer :

1er adulte

2ème adulte

1er enfant

2ème enfant

Date de naissance

Régime social

Sexe

Avez-vous
une garantie
en cours

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

Remplissez un deuxième formulaire si le nombre d'assurés est supérieur à 4.

Quels sont vos besoins sur les différents postes ci-dessous (exprimés selon la "force" du besoin, sur une échelle de 1 à 6) :

Hospitalisation
Soins courants (visites)
Auxiliaires médicaux
Dentaire
Optique
Actes hors nomenclature

Code apporteur :