Demande de devis de mutuelle Biomax

Pour obtenir votre devis d'assurance de mutuelle BIOMAX, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :

Les renseignements demandés seront conservés par WEBCOURTIER.FR qui en reconnait le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Nom et Prénom :

Adresse :

Adresse (suite) :

Code postal :

Ville :

N° de téléphone privé :

N° de téléphone bureau :

E-mail :

Qui souhaitez-vous assurer :

1ère personne

2ème personne

3ème personne

4ème personne

Date de naissance

Régime social

Sexe

Remplissez un deuxième formulaire si le nombre d'assurés est supérieur à 4.

Rappel du tableau des garanties

Cochez ci-dessous le niveau souhaité pour chaque module, sans avoir plus de deux niveaux entre chaque module. Exemple, une combinaison comportant un module A et D (trois niveaux d'écart) n'est pas permise. Les surcomplémentaires A et B peuvent être souscrites isolément. Pour obtenir des propositions les concernant, complétez le formulaire spécifique.

Modules	Niveau A	Niveau B	Niveau C	Niveau D
1. Soins courants
2. Dentaire
3. Optique
4. Hospitalisation

Code apporteur :