Demande de renseignements sur l'affacturage ou factoring

Pour obtenir vos renseignements sur l'affacturage (factoring), merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :

Les renseignements demandés seront conservés par WEBCOURTIER.FR qui en reconnait le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Raison sociale :

Nom du demandeur :

Adresse :

Adresse (suite) :

Code postal :

Ville :

Code NAF (obligatoire) :

N° de téléphone :

N° de télécopie :

E-mail :

Souhaite recevoir, à l'adresse ci-dessus, une proposition d'assurance de protection juridique :

Activité :
Forme juridique :
Capital :
Effectif :
Chiffre d'affaires TTC :

Cochez l'une des deux cases ci-après :

Je souhaite recevoir à l'adresse ci-dessus une documentation concernant l'affactorage.

Sans engagement de ma part, je souhaite être contacté au n° de téléphone ci-dessus pour convenir d'un rendez-vous.

	Date et/ou heure souhaitées de contact :
	Date et/ou heure souhaitées de rendez-vous :

Code apporteur :